찾아가는 성교육 신청서

신청기관명
주 소							E-mail :
담 당 자				사무실 전화 :			휴대폰 : - -
입금자명				※ 입금 시 신청기관명으로 입금 부탁드립니다.
교육 구분			□ 학급별 □ 집합형 □ 부스형(축제형) □ 자원봉사형
일정(인원)			1회		년 월 일( 요일)	~		명 남( ), 여( )
			2회		년 월 일( 요일)	~		명 남( ), 여( )
			3회		년 월 일( 요일)	~		명 남( ), 여( )
			4회		년 월 일( 요일)	~		명 남( ), 여( )
특수교육대상			총 인원( )명			남( )명 / 여( )명
교육대상	아동· 청소년		□어린이집 □유치원 □초등학교 □중학교 □고등학교
			□아동복지시설 □청소년복지시설 □기타 ( )
	성 인		□부모 □교사 및 지도자 □대학생 □기타( )
교육내용 (참고사항 등)			원하는 교육내용, 교육 시 참고/주의 사항 등 작성해주시면 됩니다.

개인정보 수집.이용 동 의	○ 개인정보 수집·이용 목적 - 교육신청 및 접수, 교육일정관리, 성교육홍보, 만족도조사○ 개인정보 수집 항목 - 기관명, 주소, 성명, 연락처, 이메일 - 관련근거 : 공공기록물관리에 관한 법률 시행령 제26조 제1항 - 보존기간 및 이유 : 교육종료 후 5년까지, 성교육 안내 및 관리 ※ 개인정보 수집·이용 미동의시 창원시청소년성문화센터 교육 참가 대상에서 제외 될 수 있습니다. ▣ 개인정보 수집·이용에 동의 하십니까? □ 동의함 □ 동의하지않음

□ 신청서를 작성 하신 다음, 메일 또는 팩스로 보내주신 후 연락바랍니다.

□ 접수 및 문의 전화 : TEL. 055) 716-0311   FAX. 055) 716-0320  /  cwsay2012@hanmail.net

□ 교육 중 촬영 된 사진은 홈페이지 및 교육용 홍보자료로 쓰일 수 있습니다.

□ 교육프로그램 진행 시 인솔교사는 청소년들 지도에 집중하시고 개별적 행동은 자제하여

주시기 바랍니다.

접수	변경	취소	완료

창원시청소년성문화센터

체험관 성교육 신청서

그 룹 명		(신청 그룹 대표 학교 한 곳 작성)
신 청 자				휴대폰 : - -		E-mail :
입금자명				교육비 환불 계좌 :
일정(인원)			1회	년 월 일( 요일)	~		명 남( ), 여( )
			2회	년 월 일( 요일)	~		명 남( ), 여( )
			3회	년 월 일( 요일)	~		명 남( ), 여( )
			4회	년 월 일( 요일)	~		명 남( ), 여( )
특수교육대상			총 인원( )명		남( )명 / 여( )명
교육대상	아동· 청소년		□어린이집 □유치원 □초등학교 □중학교 □고등학교
			□아동복지시설 □청소년복지시설 □기타 ( )
	성 인		□부모 □교사 및 지도자 □대학생 □기타( )
참석자 명단 (이름만 작성)			참여 인원이 확정되지 않았을 경우, 작성하지 않으셔도 됩니다.
교육내용 (참고사항 등)			참여자 학년 혹은 나이, 본 기관에서 교육받은 경험이 있는지 등 작성해주시면 됩니다.

개인정보 수집.이용 동 의	○ 개인정보 수집·이용 목적 - 교육신청 및 접수, 교육일정관리, 성교육홍보, 만족도조사 ○ 개인정보 수집 항목 - 기관명, 주소, 성명, 연락처, 이메일 - 관련근거 : 공공기록물관리에 관한 법률 시행령 제26조 제1항 - 보존기간 및 이유 : 교육종료 후 5년까지, 성교육 안내 및 관리 ※ 개인정보 수집·이용 미동의시 창원시청소년성문화센터 교육 참가 대상에서 제외 될 수 있습니다. ▣ 개인정보 수집·이용에 동의 하십니까? □ 동의함 □ 동의하지않음

□ 체험관 회기수업은 유료입니다 (추후 입금계좌번호는 센터에서 안내문자를 발송합니다.)

□ 신청서를 작성 하신 다음, 메일 또는 팩스로 보내주신 후 연락바랍니다.

□ 접수 및 문의 전화 : TEL. 055) 716-0311   FAX. 055) 716-0320  /  cwsay2012@hanmail.net

□ 교육 중 촬영 된 사진은 홈페이지 및 교육용 홍보자료로 쓰일 수 있습니다.

□ 교육프로그램 진행 시 인솔교사는 청소년들 지도에 집중하시고 개별적 행동은 자제하여

주시기 바랍니다.

접수	변경	취소	완료

창원시청소년성문화센터